Justiça do DF condena plano de saúde a realizar cirurgia em período de carência

Em decisão unânime, a 8ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios (TJDFT) condenou um plano de saúde a autorizar e custear a internação e a cirurgia de apendicectomia de uma paciente durante período de carência do plano. Além disso, a empresa deverá desembolsar R$ 1 mil, por danos morais.

A mulher contratou o plano de saúde, que previa atendimentos de urgência e emergência. Porém, após apresentar quadro de apendicite aguda, procurou atendimento em hospital e teve o pedido negado. Devido ao risco de morte, ela ingressou na Justiça para que fosse prestado o serviço.

No recurso, a empresa defendeu a legalidade do período de carência previsto em contrato e a licitude da negativa de cobertura, pois a carência é de 180 dias para internações hospitalares e procedimentos de alta complexidade. Para a empresa, não havia urgência para flexibilizar as cláusulas contratuais, tampouco existência de danos morais.

Mas, ao julgar o recurso, a Justiça do DF explica que, em caso de urgência e emergência, “a cobertura e o tratamento devem ser garantidos de forma imediata” e que isso é uma obrigação legal a ser cumprida pela operadora de saúde.

O colegiado cita os exames clínicos da paciente, os quais indicaram apendicite aguda, motivo por que foi solicitada a internação da autora e que, por se tratar de tratamento médico urgente, “não há que se falar em período de carência”.

Portanto, para o desembargador relator, a urgência ficou devidamente comprovada ante a possiblidade de a demora no tratamento levar a paciente a óbito.

“Ainda que os exames clínicos iniciais não tenham apontado complicação da apendicite, certo é que a atribuição de diagnosticar bem como indicar a urgência do procedimento é do médico assistente e não da operadora do plano de saúde”, concluiu a Justiça do DF.