Entenda o que pode mudar nos planos de saúde com julgamento do STJ

O STJ (Superior Tribunal de Justiça) retoma o julgamento que vai definir se as operadoras de planos de saúde podem ser obrigadas a arcar com despesas de procedimentos não incluídos na lista de cobertura obrigatória da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

O debate foi iniciado em setembro do ano passado, mas um pedido de vista (mais tempo para estudar) interrompeu a análise da controvérsia. A corte superior volta ao tema nesta quarta-feira (23/2), segundo a pauta de julgamentos divulgada pelo tribunal.

Chamada de Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, a lista da ANS estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida pelos planos privados de assistência. A primeira versão foi editada em 1998 e, desde então, sofreu atualizações.

Na linguagem técnica, a corte superior vai dizer se a lista da agência é exemplificativa ou taxativa. Por taxativa, entende-se que ela é restrita, sem margem interpretativa.

Se exemplificativa, a lista funciona como referência mínima e outras obrigações podem ser acrescidas. É um conceito mais favorável aos consumidores e é o que tem prevalecido na maioria dos tribunais há mais de duas décadas.

O julgamento teve um voto até agora. Relator do caso, o ministro Luís Felipe Salomão entende que a lista deve ser taxativa, mas considerou a possibilidade de hipóteses excepcionais. Frisou que a lista taxativa é uma posição adotada em diversos países, como Estados Unidos, Japão e Inglaterra.

O magistrado afirmou que esse modelo protege os beneficiários dos planos de aumentos excessivos uma vez que a segurança jurídica dada às operadoras evita o repasse de custos adicionais. De acordo com Salomão, a lista mínima obrigatória é garantia de preços mais acessíveis.

“Considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo representaria, na verdade, negar a própria existência do ‘rol mínimo’ e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população”, comentou.

Ele mencionou hipóteses excepcionais em que seria possível determinar à operadora de saúde a cobertura de procedimentos não previstos expressamente pela ANS.

Entre elas estariam terapias com recomendação expressa do CFM (Conselho Federal de Medicina) que possuam comprovada eficiência para tratamentos específicos.

Como exemplo está o caso de um dos recursos analisados pelo STJ. O autor da ação pleiteou a cobertura do tratamento de EMT (estimulação magnética transcraniana), prescrito pelo psiquiatra para um quadro depressivo grave e esquizofrenia.

Salomão entendeu que a excepcionalidade da situação autorizava a determinação de cobertura, pela operadora, de procedimento não previsto no rol de procedimentos.

Segundo o ministro, o CFM passou a reconhecer a eficácia da EMT, com indicação para doenças psíquicas e no planejamento de neurocirurgias. Ele também ressaltou estudos científicos que demonstram a indicação do tratamento nas situações em que o paciente não responde adequadamente à intervenção com medicamentos antidepressivos.

Para reforçar a argumentação, o relator lembrou que Medida Provisória nº 1.067/2021 explicitou que a amplitude da cobertura no âmbito do sistema de saúde suplementar deve ser estabelecida em norma editada pela ANS. A MP revisou trechos da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998).

Ela instituiu a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, com a missão de assessorar a ANS “na identificação de evidências científicas sobre eficácia, acurácia, efetividade e segurança do medicamento, produto ou procedimento analisado”.

O julgamento compete à 2ª Seção, composta atualmente por dez ministros e responsável pela análise de temas em direito privado.

A questão chegou à 2ª Seção porque as duas turmas especializadas em direito privado chegaram a conclusões distintas.

Em setembro de 2021, após o voto de Salomão, a ministra Nancy Andrighi pediu mais tempo para estudar os processos. Ela será a primeira a votar nesta quarta.

Por Marcelo Rocha